Додаток 3

до Порядку

Форма Н-1

 З А Т В Е Р Д Ж У Ю

 __________________________________________

                                                   (посада роботодавця або керівника ,

___________________________________________

                                             який призначив комісію)

______________                     ___________

               (підпис)                                   (ініціали та прізвище)

“______”_____________  2007р.

                                                        М.П.

АКТ № _____

про нещасний випадок,  пов’язаний з виробництвом

_________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

_________________________________________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання нещасного випадку ______ __________________________

                                           (число, місяць, рік)

____________________________________________________________________

   (година, хвилина)

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий___________________________________ _________________________________________________ 

_________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, 

область___ _______________________________________________________________

район  ______________________________________________________________

населений пункт  _____ _______________________________________________

Форма власності _________ ________________________________________

 Орган, до сфери управління якого належить підприємство

____________________________________________________________________

 Реєстраційні відомості підприємства(страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

Реєстраційний номер страхувальника____________________________________

Дата реєстрації_______________________________________________________

Найменування основного виду діяльності та його код згідно  з КВЕД. 

_________________________________________________________________________________________ 

Встановлений клас професійного ризику виробництва ____________________

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок __________________

_________________________________________________________________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Відомості про потерпілого:

Стать: чоловіча, жіноча_____________  _______________________________

Число, місяць, рік народження__________________________________________

Професія(посада)_____________ ____________________________________

Розряд(клас)_____________________________________________________________________________

Стаж роботи загальний_______ _____________________________________

Стаж роботи за професією(посадою) __ ______________________________

Ідентифікаційний код ______________________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

Навчання за професією чи роботою,

під час виконання якої стався нещасний випадок________________________________________________

                                                                                                                                         (число, місяць, рік)

Проведення інструктажу:

Вступного________________________________________________________

(число, місяць, рік)

Первинного__________________________________________________________

(число, місяць, рік)

Повторного__________________________________________________________

(число, місяць, рік)

Цільового_____________________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався

нещасний випадок(для робіт підвищеної безпеки)____________________________________________

                                                                                                                                             (число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів_____________________________________

_________________________________________________________________________________________

5. Проходження медичного огляду:

Попереднього______________________________________________________

(число, місяць, рік)

Періодичного____________________________________________________

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вид події _______________________________________________________

Шкідливий або небезпечний фактор та його значення _____________________________________ 

7. Причини нещасного випадку: 

Основна____________________________________________________________

Супутні  _____________________________________________________________

8.Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до

нещасного випадку ____ __________________________________________________________________ 

_______________________________________________________________________________________-

                                                                              (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою

 лікувально-профілактичного закладу ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного

чи наркотичного сп’яніння _________________________________________________

                                                                                                                            (так, ні)

10. Особи, які допустили порушення  вимог законодавства про охорону праці:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону праці

________________________________________________________________________________________

із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

________________________________________________________________________________________

11. Свідки нещасного випадку _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

(прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

Голова комісії                       ___________________              ____________              ___________________

                                                     (посада)                                           (підпис)                          (ініціали та прізвище)

Члени комісії                         ___________________     _____________                      ___________________

                                                     (посада)                               (підпис)                                    (ініціали та прізвище)

                                                 ___________________     _____________                     ___________________

                                                     (посада)                               (підпис)                                    (ініціали та прізвище)

                                                 ___________________     _____________                     ___________________

                                                     (посада)                               (підпис)                                     (ініціали та прізвище) 

                                       Страховий експерт з охорони праці

                                   відділення ВД ФСCНВУ

                                   в м. Дніпропетровську__               _____________                         ________________                                                

                                                (посада)                                (підпис)                                 (ініціали та прізвище)

“_____”__________________2007_р.

Залюбовський Микола Васильович