 |
Додаток 2 До порядку Форма Н-5
ЗАТВЕРДЖУЮ: _______________________________ (посада роботодавця _____________________________________ або керівника органу, __________________________________________ який призначив комісію) _________ ___________________________ (підпис) (ініціали та прізвище) “_______” _______________________2006р.
М.П.
АКТ (спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався ( сталася) “_____”_____________200_р. о___год._______хв. на_______________________________________________________________________________ (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, ____________________________________________________________________________________________________________ найменування органу, до сфери управління якого ____________________________________________________________________________________________________________ належить підприємство)
____________________ ____________________________________________________________________ (дата складання акта) (місце складання акта)
Комісія, призначена наказом від “_____”___________200_р. №_____
_________________________________________________________________________________________________ (найменування органу, який утворив комісію)
у складі голови_______________________ ___________________ (прізвище, ім ‘я та по батькові) (посада, місце роботи)
членів комісії: _______________________ ___________________ (прізвище, ім ‘я та по батькові) (посада, місце роботи) _______________________ ___________________ (прізвище, ім ‘я та по батькові) (посада, місце роботи) _______________________ ___________________ (прізвище, ім ‘я та по батькові) (посада, місце роботи) за участю: _______________________ ___________________ (прізвище, ім ‘я та по батькові) (посада, місце роботи) провела у період з “ ___”________200_р. по “____”_________200_р. (спеціальне) розслідування нещасного випадку ( аварії), що стався (сталася)______________________________________________________________________ (місце події, кількість потерпілих, ______________________________________________________________________________ у тому числі із смертельним наслідком) 1.Відомості про потерпілого ( потерпілих) ______________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я по батькові, рік народження, професія ( посада))
стаж роботи загальний___________ у тому числі на підприємстві____________ за професією___________ дата проходження навчання______________ інструктажу: вступний____________ первинний ___________ повторний___________ цільовий_____________ професійного добору_______________ медичного огляду: первинного______________ періодичного_____________
Наслідки нещасного випадку _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
У разі нещасного випадку із смертельним наслідком________________________________________ _______________________________________________________________________________________ (відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні потерпілого,- _______________________________________________________________________________________ прізвище, ім’я та по батькові, рік народження , ступінь родинного зв’язку, _______________________________________________________________________________________ рід занять)
2. Характеристика об’єкта, дільниці та місця, де стався ( сталася) нещасний випадок ( аварія) _______________________________________________________________________________________ (стисла характеристика об’єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) _______________________________________________________________________________________ нещасний випадок ( аварія), із зазначенням відомостей про проектний, затверджений ____________________________________________________________________________________________________________________ та фактичний режим роботи об’єкта ( устаткування) до настання нещасного випадку ( аварії) _______________________________________________________________________________________ (стан об’єкта (дільниці), устаткування ( конструкцій) і матеріалів ____________________________________________________________________________________________________________________ перед нещасним випадком( аварії) на підприємстві) ____________________________________________________________________________________________________________________ ( опис організації на підприємстві роботи з охорони праці ____________________________________________________________________________________________________________________ та її недоліки (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку та нещасного ____________________________________________________________________________________________________________________ випадку із смертельним наслідком)
3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок ( аварія). _______________________________________________________________________________________ (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного випадку ( аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням керівника ____________________________________________________________________________________________________________________ робіт, його вказівок, дій потерпілого ( потерпілих) та інших осіб, причетних до настання нещасного випадку ( аварії) ____________________________________________________________________________________________________________________ (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних факторів, які впливали на потерпілого, перелік машин, інструментів, ____________________________________________________________________________________________________________________ устаткування, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій потерпілого або інших осіб, ____________________________________________________________________________________________________________________ характеру аварії) (перелік заходів, вжитих, відповідно до плану ліквідації наслідків нещасного випадку ( аварії), ____________________________________________________________________________________________________________________ надзвичайної ситуації або плану локалізації ____________________________________________________________________________________________________________________ аварійних ситуацій) ____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
4. Причини нещасного випадку ( аварії)
_______________________________________________________________________________________ (основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини нещасного випадку ( аварії), включаючи перевищення гранично ____________________________________________________________________________________________________________________ допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих виробничих факторів, невідповідність засобів колективного, ____________________________________________________________________________________________________________________ індивідуального та медичного захисту встановленим вимогам та їх недостатність ( якщо це вплинуло на подію) ____________________________________________________________________________________________________________________ (узагальнені результати перевірки стану охорони праці на підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною праці ____________________________________________________________________________________________________________________ та іншими органами – тільки у разі групового нещасного випадку із смертельним наслідком)
5. Заходи щодо усунення причин виникнення нещасного випадку ( аварії)
_______________________________________________________________________________________ (заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного випадку і запобігання подібним випадкам) ____________________________________________________________________________________________________________________ (заходи щодо ліквідації наслідків аварії-у разі необхідності) ____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 6. Висновок комісії
________________________________________________________________________________________________________ ( нещасний випадок вважається (не вважається) пов’язаним з виробництвом) ( складається акт форми Н-1 або форми НПВ, картка
____________________________________________________________________________________________________________________ форми П-5-у разі гострого професійного захворювання ( отруєння)
____________________________________________________________________________________________________________________ (відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких
____________________________________________________________________________________________________________________ призвели до нещасного випадку ( аварії), перелік порушень вимог законодавства про охорону праці,
____________________________________________________________________________________________________________________ посадових інструкцій тощо ( із зазначенням статей, розділів, пунктів)
____________________________________________________________________________________________________________________ (пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку ( аварії)
____________________________________________________________________________________________________________________ ( запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси,
____________________________________________________________________________________________________________________ з метою розгляду питань щодо розв’язання соціальних проблем, які виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх
____________________________________________________________________________________________________________________ розв’язання відповідними органами, роз’яснення потерпілим 9 членам їх сімей, особам, які представляють їх інтереси)
____________________________________________________________________________________________________________________ прав у зв’язку з настанням нещасного випадку)
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
7. Перелік матеріалів, що додаються
Голова комісії ______________________ _____________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _____________________ _____________________________ (підпис) (ініціали та прізвище) _____________________ ______________________________ _____________________ ______________________________ _____________________ ______________________________ _____________________ ______________________________ _____________________ ______________________________
|
|
|
|