 |
Додаток 4до Порядку Форма НПВЗ А Т В Е Р Д Ж У Ю__________________________________________(посада роботодавця або керівника ,
___________________________________________ який призначив комісію)
______________ ___________ (підпис) (ініціали та прізвище)
“______”_____________ 2005р. М.П. АКТ № _____
про нещасний випадок на підприємстві, не пов’язаний з виробництвом
_________________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)
_________________________________________________________________________________________ (місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання нещасного випадку ______ __________________________ (число, місяць, рік)
____________________________________________________________________ (година, хвилина)
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий___________________________________ _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________ Місце знаходження підприємства, працівником якого є потерпілий: Автономна Республіка Крим,
область___ _______________________________________________________________
район ______________________________________________________________
населений пункт _____ _______________________________________________
Форма власності _________ ________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить підприємство ____________________________________________________________________
Реєстраційні відомості підприємства(страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:
Реєстраційний номер страхувальника____________________________________
Дата реєстрації_______________________________________________________
Найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД.
_________________________________________________________________________________________
Встановлений клас професійного ризику виробництва ____________________
Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок __________________
_________________________________________________________________________________________
Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Відомості про потерпілого: Стать: чоловіча, жіноча_____________ _______________________________
Число, місяць, рік народження__________________________________________
Професія(посада)_____________ ____________________________________
Розряд(клас)_____________________________________________________________________________
Стаж роботи загальний_______ _____________________________________
Стаж роботи за професією(посадою) __ ______________________________
Ідентифікаційний код ______________________________________________
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці: Навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок________________________________________________ (число, місяць, рік) Проведення інструктажу:
Вступного________________________________________________________ (число, місяць, рік)
Первинного__________________________________________________________ (число, місяць, рік)
Повторного__________________________________________________________ (число, місяць, рік)
Цільового_____________________________________________________________________________ (число, місяць, рік) Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався
нещасний випадок(для робіт підвищеної безпеки)____________________________________________ (число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів_____________________________________
_________________________________________________________________________________________
5. Проходження медичного огляду:
Попереднього______________________________________________________ (число, місяць, рік)
Періодичного____________________________________________________ (число, місяць, рік) 6. Обставини, за яких стався нещасний випадок: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вид події _______________________________________________________
Шкідливий або небезпечний фактор та його значення _____________________________________
7. Причини нещасного випадку: Основна____________________________________________________________
Супутні _____________________________________________________________
8.Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до
нещасного випадку ____ __________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________- (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння _________________________________________________ (так, ні) 10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону праці ________________________________________________________________________________________ із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)
________________________________________________________________________________________
11. Свідки нещасного випадку _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
Голова комісії ___________________ ____________ ___________________ (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ___________________ _____________ ___________________ (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
___________________ _____________ ___________________ (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
___________________ _____________ ___________________ (посада) (підпис) (ініціали та прізвище) Страховий експерт з охорони праці відділення ВД ФСНВУ в м. Дніпропетровську _____________ ____________________ (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
“_____”__________________200_р.
|
|
|
|