 |
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) “_____”_____________200__р. о _______ год. _______ хв. з___________________________________________________________________________ (професія, прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)
(або)________________________________________________________________________ (категорія і характер аварії) від _______________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові особи, _______________________________________________ що дає пояснення, її посада, _______________________________________________ місце роботи) Місце проживання:___________________________ ___________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________ “______”_______________200__р. (підпис)
|
|
|
|